Síndrome do impacto

A história da Síndrome do impacto (SI) é longa. Há muito tempo ela foi nomeada de "reumatismo dos ombros", com o passar dos anos foi também chamada de "bursite" ou "tendinite" dos ombros, e por vezes foi denominada como se fosse outra patogenia já existente na época. Isso se deu por o impacto apresentar uma clínica confusa. É importante saber diferenciar a síndrome do impacto de outras condições que causam manifestações no ombro, como a radiculite cervical, a tendinite calcária, a capsulite adesiva, doenças degenerativas da articulação, a osteoartrose isolada da articulação acromioclavicular e a compressão nervosa.

O mecanismo de compressão do manguito rotador (especialmente do músculo supra-espinal, da Bursa subacromial e da cabeça longa do bíceps) pelo acrômio e pelo ligamento coracobraquial é conhecido há 150 anos, entretanto, apenas no início dos anos 70 que o Charles Neer descreveu essa patologia (Daí a nomenclatura do "teste de Neer" ou "teste do impacto"). Mas ele não apenas a descobriu, Neer ainda classificou a patologia em 3 fases distintas, introduziu o teste do impacto, popularizou o teste de xilocaína (para diferenciar a dor subacromial de outras patologias do ombro), e ofereceu técnicas cirúrgicas como tratamento, tais métodos que perduram até os dias atuais.

A SI do ombro é considerada a afecção mais frequente da cintura escapular. Ela atinge principalmente as mulheres que possuem entre 40 e 50 anos. A síndrome é caracterizada principalmente por dor que pode ocorrer em várias situações: à noite, em repouso e aos esforços. O que interfere diretamente na qualidade de vida do paciente.

A patogenia da SI que culmina com a lesão do manguito é composta por três fatores: impacto, hipovascularização e degeneração.

- Impacto: compressão da inserção do tendão do supra-espinal, tendão da cabeça longa do bíceps e Bursa subacromial contra o arco acromial durante a flexão do ombro. Esse fator fica mais agravante dependendo da forma do acrômio (reto, curvo ou ganchoso). Quanto mais espessa a estrutura óssea, maior será a compressão sobre os músculos.

- Hipovascularização: a área chamada "área crítica de Codman" se trata de uma região da inserção do tendão do músculo supra-espinal, a qual se torna menos vascularizada quando ocorre a compressão. Um fator determinando para a isquemia.

- Degeneração: de forma biológica essa degeneração ocorre. Por esse motivo as lesões são mais comuns após os 40 anos.

Como eu disse anteriormente, Neer determinou três estágios distintos para a SI: estágio I, II e III.

- Estágio I: Quadro de edema e hemorragia reversíveis - ocorre principalmente em jovens por conta da prática de esportes. O tratamento é o conservador.

- Estágio II: Fibrose e tendinite do manguito rotador - ocorrem de maneira crônica e intermitente em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. O tratamento conservador costuma resolver o caso nos primeiros episódios dolorosos apenas.

- Estágio III: Ruptura completa do manguito rotador - surgem osteófitos no acrômio, articulação acromioclavicular e turbérculo maior do úmero. Ocorre a ruptura completa do manguito e bíceps. Tem maior frequência em indivíduos com mais de 40 anos. O tratamento deve ser cirúrgico.

Testes:

• Teste do impacto de Neer (irritativo): o examinador estabiliza a escápula do paciente com a mão e elevará rapidamente o membro superior em extensão e posição neutra no plano escapular. O choque da grande tuberosidade contra face ântero-inferior do acrômio provocará dor pela irritação da Bursa e do tendão do supra-espinal.

• Manobra de distração: elevação do membro superior com tração longitudinal contra a axila, e o paciente não relata dor.

• Arco doloroso: ocorre quando a dor está presente na elevação do membro superior em rotação interna entre 60 e 120° e é explicado pelo impacto subacromial. A dor alivia após 120° de elevação.

• Teste do impacto de Hawkins-Kennedy (irritativo): o membro superior é colocado em elevação de 90°, em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90°, e é passivamente rodado internamente pelo terapeuta. Nessa posição o tubérculo maior é projetado contra o ligamento coracobraquial e o tubérculo menor aproxima-se da ponta do processo coracóide, podendo reproduzir também o "impacto coracóide".

• Teste de Patte: com o ombro abduzido a 90° e o cotovelo fletido a 90°, o paciente realiza movimento em rotação externa, enquanto o examinador faz contra-resistência, avaliando a força do infra-espinal.

• Teste de Yocum (irritativo): com o paciente apoiando a mão no ombro contralateral, eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito do supra-espinal não só sob o arco subacromial mas também sob a articulação acromioclavicular, que, se for saliente pela possível presença de osteófitos, agravará a queixa dolorosa. Esse teste pode acusar lesão da articulação acromioclavicular.

• Teste da palma para cima: exclusivo para avaliação da porção longa do bíceps. É feito com o membro superior em extensão, supinado e exercendo uma força no sentido de abdução com uma contra-resistência do terapeuta.
• Teste de Jobe: Teste para avaliação do músculo supra-espinal. Paciente com o cotovelo estendido eleva os membros superiores no plano escapular, com o polegar apontado para baixo, enquanto o terapeuta faz contra-resistência. A resposta poderá ser de dor na face ântero-interna do ombro, acompanhada ou não de incapacidade de levantar o membro.

• Teste de Geber: O paciente coloca a mão nas costas ao nível de L5 e tenta afastá-la das costas ativamente, rodando internamente o braço. A incapacidade de realizar o afastamento ou de mantê-lo indica lesão do subescapular.

Tratamento:

Vários são os métodos de tratamento, e podemos dividi-los em três etapas: alívio da dor, alongamento capsular e reforço muscular.

Alívio de dor: uso de anti-inflamatórios, analgésicos, substituição de atividades que promovam abertura acima de 70° do membro superior, suspensão de atividades repetitivas, repouso em tipóia, uso de gelo (fase aguda) e calor (pós fase aguda), métodos fisioterapêutico de calor profundo (como ultrassom, laser, ondas curtas, etc...).

Alongamento capsular: uso de uma boa condução desse tratamento fisioterapêutico, pois sabe-se que uma retração capsular, mesmo que pequena, promove um aumento do impacto entre a grande tuberosidade e o acrômio anterior, pela alteração das forças que elevam o membro superior.

Reforço muscular: A cinesioterapia (exercícios isométricos e de contra-resistência) de músculos que estão nas regiões abaixo do centro de rotação da articulação está indicada após se obter uma articulação indolor e com mobilidade articular completa. Esse grupo é formado pelos rotadores internos (peitoral maior, subescapular, redondo maior e grande dorsal) e rotadores externos (infra-espinal e redondo menor), além dos músculos escapulares. Estudos defendem que o reforço desses músculos viabiliza que a cabeça do úmero se afaste dinamicamente do acrômio, aliviando o fenômeno de compressão. Secundariamente, o deltoide e demais músculos da cintura escapular devem também ser reforçados. 

 É isso pessoal, espero que eu tenha ajudado vocês. Peguei várias informações para essa postagem do livro "Membro superior: abordagem fisioterapêutica das patologias ortopédicas mais comuns" escrito por Osvandré Lech e demais autores. Até a próxima.